心电图笔记30：右束支传导阻滞

一、解剖

1.右束支走行：于调节束的心内膜下并向前乳头肌基部延伸

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2.调节束：为室上嵴与三尖瓣前乳头肌之间的肌束，位于右心室腔内，右室扩张时调节束可能被牵拉损伤

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3.右室浦肯野纤维分布：上1/3间隔的激动缺乏浦肯野纤维的参与，而浦肯野纤维在下1/3部分的激动起到了重要的作用

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4.血液供应：右束支和调节束大部分血供均来自间隔支，且第二间隔支最常见

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【注】因此前壁心肌梗死（尤其是前降支近端闭塞）可引起右束支传导阻滞

二、病因

1.正常心电图变异

2.年龄和传导系统退化

3.器质性心脏病以及右室负荷过重

4.可能是急性心肌梗死的唯一表现

......

三、诊断标准

1.根据QRS波是否≥120ms可以分为完全性RB B B和不完全性RB B B

2.V1/V2呈rSR’形，ST段轻度压低，T波倒置

3.I、V5/V6导联S波，T波直立

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四、房间隔缺损与RB B B

1.不完全性RB B B是继发性房间隔缺损（ASD）最常见的心电图改变

2.QRS波稍稍延长以及特征性的rSr'或rsR'波是由于右心室流出道不成比

例的增厚导致，这是心室除极的最后部分

3.有研究显示ASD患者和健康人之间的H-RVA间期没有观察到显著差异

4.H-RVA间期是从His束沿右束支到右心室最早激动位点（右室前壁）的

大致传导时间

5.继发型ASD患者出现的不完全性RB B B是右室舒张期负荷增重，室上嵴

肥厚引起除极延迟所致，而非真正的RB B B

五、右束支传导的多样性

1.符合RB B B诊断标准的心电图图形可以具有多种形态

2.RB B B形态的多样性与阻滞部位、损伤性质（功能性、梗死、纤维化)、传导延迟的程度…等多种因素有关

3.在同一患者，RB B B的不同形态可能是进展到完全性RB B B的不同阶段

4.进展形式

（1）RB B B最早的改变是V1或V2导联S波的减小

（2）进而出现S波升支的顿挫或切迹，形成了不完全右束支阻滞的最初形态

（3）然后出现r’波，随着阻滞的不断进展，R'波越来越高，最终出现R'波顶点的切迹或平台，QRS时限增宽到0.12s以上，形成完全性RB B B

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5.间歇性右束支传导阻滞

（1）频率依赖性右束支传导阻滞：3相或4相传导阻滞

（2）新发LB B B：如果右束支阻滞仅仅是由于传导延迟造成的，此时出现完全性左束支阻滞有可能显示完全性左束支阻滞图形

（3）蝉联现象：连续出现的功能性右束支传导阻滞

（4）导管操作相关：电生理检查/导管消融术中机械操作所致的一过性RB B B常见

（5）超常传导：心肌细胞受抑制时出现意外传导，功能暂时恢复

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1）束支阻滞当其发生室上性早搏时，早搏的QRS波反而正常，可能是下传时恰好遇到束支的超常期所致

2）本例心电图为窦性心律、房早、房速伴右束支内超常传导：长RR间期为0.70-0.75s，当房早的短RR间期出现时，结果下传的QRS波反而正常，PR间期无变化

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3）所有RR间期均显示在上图中，包括3个正常形态的QRS波（阴影部分），而过早或者过晚的激动均产生右束支传导阻滞图形

五、RB B B与急性冠脉综合征心电图

1.概述

（1）RB B B通常不干扰Q波对心梗的诊断

（2）RB B B时心室除极的起始向量与心室正常除极的起始向量无本质差别，因此Q波通常不被掩盖

（3）ST-T形态由继发性改变转变为原发性改变

（4）胸导联ST-T段抬高/压低≥2mm，或肢导联ST-T段抬高/压低≥1mm——诊断急性心肌梗死的敏感性达91%

（5）前壁心梗时RB B B发生率高于下壁梗死

（6）部分RB B B合并心肌梗死的患者中未见ST段明显抬高

2.AMI合并完全性RB B B的特点

（1）AMI合并完全性RB B B的发生率3-29%，其中新发生的完全性RB B B占38%

（2）AMI合并完全性RB B B发生率是合并完全性LB B B的3-4倍

（3）大多数病例为冠状动脉左前降支近端闭塞导致前壁心梗的结果，偶尔为右冠状动脉闭塞

3.急性前壁心梗合并RB B B的心电图特点

（1）V1、V2或V3起始r波消失，呈qR或QR形，Q≥0.04ms

（2）V1导联终末R波增高，室壁激动时间延长；Ⅰ、V5导联出宽深的S波，QRS时间延长≥0.12ms

（3）ST-T改变：

1）急性前壁心肌梗死时：V1 ～V3导联ST段弓背型向上抬高，T波倒置

2）右束支传导阻滞时：右胸导联继发性ST段下移及T波倒置

3）急性前壁心梗+RB B B时：二者可相互影响，使ST段抬高程度减轻，T波仍为倒置，但双肢对称

4.右束支阻滞伴急性下壁心肌梗死

（1）下壁导联Q波形成；ST段抬高

（2）I、avL、V1-V4导联ST段镜像压低

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5.右束支阻滞伴急性前间壁心肌梗死

V1-V2导联Q波形成，V2导联ST段抬高

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6.右束支阻滞伴急性前壁心肌梗死

I、avL、V2-V5导联Q波形成，ST段抬高

六、RB B B合并其它分支阻滞

1.右束支阻滞合并左前分支阻滞或左后分支阻滞，其中前者为最常见组合

2.器质性心脏病，特别是缺血性心脏病是RB B B合并其它分支阻滞最常见的病因

3.RB B B合并其它分支阻滞有时是完全性AVB的过度形态

七、室上嵴图形

1.解剖

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2.完全性右束支阻滞与室上嵴图形的鉴别

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3.不完全性右束支阻滞与室上嵴图形的鉴别

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病例分析

病例1

1.病史：中年男性，胸痛15min入院，既往糖尿病病史，生命体征无异常

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入院心电图，此时有胸痛

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胸痛消失后的心电图

2.冠脉造影：前降支近端狭窄50-70%，第一间隔支次全闭塞

3.增强磁共振：基底段至中间段心内膜下梗死，梗死区可见一微血管闭塞

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病例2

1.病史：77岁女性，因“劳累性胸闷30余年，加重1年”入院。既往高血压、糖尿病史。入院时心肌标志物阴性，拟择期行冠脉造影。

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无胸痛发作时心电图

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胸痛发作时心电图

2.心电图对比

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3.冠脉造影：LM30%狭窄，LADm心肌桥，收缩期受压狭窄90%

4.再次行冠脉造影+IVUS：LADo及LADp环形富含脂质斑块，纤维帽较薄，最小面积3.05mm2，斑块负荷达71%。LAD植入2枚支架。术后症状缓解。

病例3

1.病史：67岁男性，既往高血压史突发胸痛，持续不缓解

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2.冠脉造影：右冠近端闭塞

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病例4

1.基线心电图：下壁导联病理性Q波

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2.术后由于导管相关右束支传导阻滞掩盖了下壁梗死的Q波

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病例5

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双分支阻滞进展为完全性房室传导阻滞

病例6

1.病史：男性，19岁，体检心电图，既往：体健

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2.心电图诊断：室上嵴图形

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